齊藤
喀痰、咳嗽について主にうかがいます。ガイドラインがあるそうですが、どういう背景でできたのでしょうか。
新実
咳は非常にありふれた症状ですが、頻度が高く、患者さんが医療機関を受診する理由として最も高い主訴であることが知られています。
しかも原因は、呼吸器疾患のみならず循環器疾患、耳鼻咽喉科疾患、それから消化器疾患である胃食道逆流症など非常に多岐にわたります。また胸部X線写真というのは基本的な検査ですが、これで異常を示さない患者さんが多いということから、診断に難渋します。治療もなかなかうまくいかないことが多く、診断も治療も難しいということが背景となって、ガイドラインが作成されました。
齊藤
問診から入ると思いますが、どういった流れでしょうか。
新実
咳の鑑別には2つポイントがありまして、一つは持続期間です。ガイドラインでは3週間以内の咳を急性咳嗽、8週間を超えるものを慢性咳嗽、その中間を遷延性咳嗽と分類しています。急性の咳嗽は、急性気道感染症、上気道炎、気管支炎、それらが治った後に咳だけが残る感染後咳嗽が多いのですが、3週間を超えると感染症による咳は減っていきます。8週間以上になると、多くは非感染症になります。
もう一つは喀痰の有無で、喀痰を伴う湿性咳嗽と伴わない乾性咳嗽が鑑別のポイントになります。
齊藤
喀痰は、有無が重要ですか。
新実
はい。湿性咳嗽は少し原因が限られてきます。感染症は湿性咳嗽を呈することが多いですが、感染症以外では、タバコによる慢性気管支炎（COPD）、もう一つが副鼻腔気管支症候群といいまして、副鼻腔炎に合併する気管支炎。この2つの疾患は湿性咳嗽を呈することが多いです。
一方、乾性咳嗽は、それ以外に多くの疾患があって、どちらかといえば乾性咳嗽で鑑別に困ることが多くなります。
齊藤
問診の中では、季節性もありますか。
新実
はい。乾性咳嗽で一番多い原疾患が咳喘息という咳だけを呈する喘息なのですが、この疾患は一定の季節に悪くなる患者さんが多く、鑑別のポイントとなる問診上の重要なポイントです。
齊藤
日内変動もありますか。
新実
はい。一般的に咳は夜間には出にくいのですが、咳喘息の患者さんは夜間に咳が出て睡眠に支障をきたすといったことがしばしばあるので、これも大事なポイントです。
齊藤
消化器系あるいは耳鼻咽喉科系の病気との関係はどうですか。
新実
消化器系の胃食道逆流症は胃食道逆流症自体も増えているのですが、それによる咳が日本でも近年増えています。食生活の変化や肥満の増加といったことがいわれていますけれども、胃食道逆流症単独で咳が出ることもありますが、ほかの疾患に合併することが多いのが特徴です。
これは食道粘膜に逆流したり、上気道さらには下気道まで流れてくると咳が出るのですが、逆に咳自体が逆流を惹起することがあり、さらにそれが咳を起こすという悪循環をきたすことが知られています。
齊藤
耳鼻咽喉科系の病気はどうでしょうか。
新実
先ほど申し上げました副鼻腔炎に合併する副鼻腔気管支症候群もそうですし、アレルギー性鼻炎で咳が出ることもあります。それから喉頭アレルギーといいまして、上気道のアレルギー性の炎症で咳が出る病気が知られています。もちろん悪性腫瘍も咳を起こしますが、良性疾患にもそのようなものが幾つかあります。
齊藤
問診の次には検査を行いますか。
新実
はい。まず基本的には胸部X線撮影を行います。あと、私ども呼吸器内科医では頻度が一番高い咳喘息を想定して、スパイロメトリー（呼吸機能検査）、それから呼気中の一酸化窒素濃度である呼気NO（エヌオー）が咳喘息では上昇する場合があるので、そのような検査を行います。あとは血液検査で一般的な白血球と分画（好酸球）、CRP、それから感染症の抗体価や特異的IgEあるいはトータルIgEを測定します。
齊藤
画像センターでCTやMRを撮ることは比較的容易になっていますね。
新実
まずは胸部X線撮影を行うことが基本ですが、それで異常所見が疑われる場合、それから血痰や膿性痰がたくさん出るなどといった場合にはCTもオーダーします。
齊藤
採血、画像、呼吸機能検査を行うなかで呼吸機能検査は一般の開業医ではできないことも多いでしょうから、そこが必要と思われた場合には専門医にお願いするということでしょうか。
新実
はい、そのようになります。
齊藤
それで先ほどの検査を行って診断をつけていくのですね。患者さんは困って受診されるので、何らかの対応ということになりますけれども、一般的な考え方としてはどうなりますか。
新実
一般的には、まず鎮咳薬を出しておくという対応が少なくないと思いますが、ガイドラインでは、できるだけ原因を見極めてその原因疾患の治療をしてくださいということを強調しています。
例えば先ほどの症状の季節性とか、夜間に咳が出るとか、そういった方であれば咳喘息を想定して、咳喘息の治療、吸入ステロイドやβ刺激薬等を処方していただくといったことがガイドラインでは推奨されています。
齊藤
問診でだいぶ絞れるのですね。例えば消化器の逆流ならば、その対応ということですか。
新実
そうですね。典型的な胸やけやげっぷといった症状に加えて、胃食道逆流症の咳の特徴が幾つかあります。朝、起床直後、起き上がったらすぐ咳が出る、食後に悪くなる、体重が増えると悪化するなど、そういった特徴的な病歴から疑いを持つことが可能です。
齊藤
その辺は例えば消化器内科の専門医が得意ということですね。
それからアトピー咳嗽というのもありますか。
新実
これは少し咳喘息と紛らわしいところがあるのですが、名前のとおりにアトピー素因を持っている患者さんに続く乾性咳嗽です。咳喘息と似ていますが、咳喘息と違うところは気管支拡張薬が効かない。そして咳喘息の一部は典型的な喘息に移行しますが、その移行が起こらないといったところが相違点となります。
齊藤
そうしますと、アレルギー系の薬を使いますか。
新実
はい。ヒスタミンH1拮抗薬が第一選択薬で、最初に処方します。
齊藤
それから感染後咳嗽には何か対策しますか。
新実
これはまず除外診断が重要で、咳喘息でも胃食道逆流症でも、風邪を引くと悪くなることが多いのです。風邪を引いてから咳が続くといって来られる方が非常に多いのですが、単純な感染後咳嗽であれば自然に軽快していきます。徐々にでも良くなっていきますので、そうであれば感染後咳嗽であろうと思われます。改善していく病態ですので、咳がひどくなければ経過観察でもいいですが、咳が強くて患者さんがお困りであれば、この場合は中枢性鎮咳薬を使用することができますし、その他、漢方薬の麦門冬湯やヒスタミンH1拮抗薬が効くこともあります。そのような薬剤を場合によっては複数処方します。
齊藤
痰を伴っている場合には、何か薬を投与しますか。
新実
はい。湿性咳嗽の場合にも基本は基礎疾患の治療をするのですが、痰を出しやすくしてあげることが湿性咳嗽の場合には重要な対処療法となります。湿性咳嗽であれば鎮咳薬は使わない。使うとすれば去痰薬です。現在のガイドラインでは喀痰調整薬といっている薬剤を使って痰の喀出をしやすくして、咳を和らげます。
齊藤
これも何種類かあるようですが、適宜使い慣れたものを、という感じでしょうか。
新実
そうですね。幾つかの薬がありますので、使い分けていただくことになります。
齊藤
痰の性状を見て、抗菌薬はどうしますか。
新実
感染症といいましても、一般的にはウイルス感染をはじめとする非定型病原体のことが多いので、細菌感染を疑う症状、つまり膿性痰があれば抗菌薬の使用を考えます。
あとは非定型病原菌でもマイコプラズマやクラミジアには抗菌薬が奏効しますので、疑わしければ迅速診断も活用して抗菌薬を使います。
齊藤
ただ基本的にはウイルスですから、抗菌薬はなるべく控えめにする必要がありますか。
新実
そうですね。典型的な喉の痛みや鼻水、くしゃみなどを伴う場合には、ウイルス感染と考えて抗菌薬は使わないというのが基本になります。
齊藤
咳というのは気道の、何かいらないものを出す反応と考えていいんでしょうか。
新実
先生のおっしゃるとおりで、そもそもは生体防御反応ですので、過度に咳を抑えると誤嚥のリスクを上げたりします。そういったこともあって、ガイドラインでは中枢性鎮咳薬を使いすぎないようにということを強調している次第です。
齊藤
ただ一方ではQOLの悪化がありますから、そこのバランスということですか。
新実
そうですね。中枢性鎮咳薬は必要に応じて使用しますし、また2022年には難治性の慢性咳嗽に対する新薬が出ましたので、そちらもうまく活用していただくといいかと思います。
齊藤
ありがとうございました。