山内
緑内障というと、失明のイメージが非常に強い疾患ですが、必ずしも真っ暗になるとは限らないのでしょうか。
富田
そうですね。一般的な患者さんも含めて、失明のイメージはまったく光を感じなくなって目の前が真っ暗ということですが、現在、緑内障を含めて眼科で失明といっているのは、視野の欠損が強い方の場合、身体障害者手帳の最高で2級を取得できます。この2級の視野欠損においても失明という考え方になります。
というのは、視力がある程度あっても、視野が2級に相当すると、鍵穴から見ているような状態であり、ほとんどの方が手探りするような状況だからです。かつては視野の狭小化によって視覚障害が認定されることはあまりなく、逆に患者さんが困っていた面があったことから見直しがあり、強度な視野欠損も視覚障害に認定されるようになりました。それも失明と捉えられる状況が出てきたので、失明率は高くなっています。
山内
重症度にはピンからキリまであるということですね。健康診断などで偶発的に発見されることが多いのでしょうか。
富田
そうですね。基本的には自身で健康診断を受けに行かれる方もいるのですが、東京都だと区民健診、地方だと自主的に自治体が健診をしている中で、眼科医が参入する健診を受けられた場合に見つかることが多いです。会社の健診などでは眼圧検査も受けられているようなので、眼圧が高い方はそれでピックアップされます。
わりとあるのは、コンタクトレンズをチェックするときに、眼底検査その他をチェックしてそこから見つかるというもので、いろいろなパターンがあります。
山内
逆にいうと、何らかの症状で眼科に来た場合には、すでに進行しているケースもあるということでしょうか。
富田
そうです。極端なことをいうと、片方の目が失明していてもお気づきにならず、もう片方の目まで悪くなってきて、「あ、変だ」ということで来院したときには相当進んだ状態になっている方もいらっしゃいます。なので、現在、日本眼科医会ではアイフレイルという、目の不調を感じた場合は積極的に眼科を受診してくださいというキャンペーンも行っています。
山内
次に緑内障という病気に関して少しわかりやすく教えていただきたいのですが、緑内障というとすぐ眼圧というイメージがありますが、正常眼圧というジャンルもありますので、眼圧がすべてではなく、むしろ視神経の病気と捉えたほうがいいような気もしますが、いかがでしょうか。
富田
緑内障で、昔は眼圧が高い状態のときに視神経の陥凹（かんおう）という視神経乳頭陥凹が強くなって、その結果、視野障害が強くなり、最後には視力も障害されるというパターンで、眼圧が高いからそうなると思われていました。しかし、眼圧が高くなくても、眼圧が高い状態で起きる緑内障の視神経変化とまったく同一の変化を持っている方が多いことがだんだんわかってきました。
基本的には眼圧だけでは緑内障を区別できないということが起こってきたことから、緑内障の一番の特徴は視神経の障害だということで、乳頭陥凹を含めた視神経の障害を診断の定義とすると、これまで我々がいっていた眼圧が高くない方々の中にも緑内障の方がたくさんいることがわかってきました。
そういう状態の場合を正常眼圧緑内障と呼んでいます。これは、その方の眼圧が正常であるというよりは、正常の方の眼圧、だいたい10～21㎜Hgぐらいまでの範囲の中に含まれている緑内障という意味で、我々は正常眼圧緑内障と呼んでいますが、これは理解しにくい、多少語弊があるような病名ではあります。
山内
視神経のサイドで言えば、視神経が少し脆弱な方と考えてもいいのですね。
富田
そうですね。いわゆる眼圧に対する感受性といいますか、脆弱性が高い方が正常の範囲内の眼圧でも起きてくるという考え方になると思います。
山内
そうしますと、現在の緑内障の診断基準ですが、軸としては眼圧ではないと考えてよいでしょうか。
富田
そうですね。眼圧ではなくて、眼底検査です。眼底解析装置には眼底カメラ（写真）やOCTという光干渉断層計という装置があり、それによって緑内障に特徴的な視神経障害の状態を確認した時点で診断することになります。
山内
質問に移りますが、若年性の緑内障というのは珍しいのでしょうか。
富田
若年の緑内障というといわゆる先天緑内障というのがあり、先天緑内障の方は、基本的には高眼圧のことが多いです。赤ちゃんのときから起きるのですが、そうでなくてももう少し年齢が上がって、例えば20代後半から30代、質問にあるような40代ぐらいから起きる通常の緑内障の場合、一応若年発症緑内障と我々は捉えるのですが、そういう若い方の緑内障で私が経験するのは、近視が強い方が多いという印象があります。
山内
質問の方は41歳で、なかなか治療効果がなく少し眼圧を下げたいということですが、いかがですか。
富田
どのぐらいの緊急性をもって手術療法などをしなければいけないかというのは、データが少ないので断定的なことは言えないのですが、眼圧をもっと下げたいというのはそのとおりだと思います。その基準は、質問の医師も言われているように、10㎜Hgぐらいまで下げたいというのは、確かにそう思います。では、どうやって眼圧を下げるかですが、質問の内容だけでいいますと、目薬を1種類しか使っていないようなので、ほかの眼圧降下薬を組み合わせながら、何とか10㎜Hgまで持っていくのは一つの考え方になります。
次に、そこまで眼圧が下がらなかったらどうするかということですが、手段としては、例えばレーザー治療や手術療法などを考慮するのはありだとは思いますが、どのくらいの緊急性があるかはもう少し詳しい情報があればと思います。とにかくこの方の場合はもっと眼圧を下げたいと思います。
山内
基本的に、緑内障は眼圧を下げることで効果は出てくると考えてよいのですね。
富田
基本的に、眼圧が下がれば効果があることはわかっています。ただ100％ではないです。眼圧を十分下げた状態でもまだ進行する人がいるのですが、効果としては、約80％の方は進行を停止できるか、非常に緩徐できることがわかっています。
山内
先ほどの正常眼圧緑内障、これらの方も正常の中でさらに下げることで効果はあるのですか。
富田
そのとおりです。効果があることは検証されています。
山内
最後に、緑内障は最近、手術のほかレーザー治療も出てきているようです。明るい話題がありましたら、簡単にご紹介願えますか。
富田
明るいかどうかは別として、これまでの場合は長期入院とか、眼に対する侵襲も強くて、患者さんも辛く感じることもあったと思います。そこで最近になり低侵襲緑内障手術（MIGS）というものが出てきました。切開を非常に小さくできることから、それまで1週間あるいはそれ以上あった入院期間を数日に短縮できるようになりました。あるいは海外の報告では、これから目薬を使おうかという段階でそれより先にレーザー手術を行う、その中で特にSLT、選択的レーザー線維柱帯形成術といいますが、これを行った場合、副作用も非常に少なくて点眼と同じ効果が得られたという結果が出ています。
あとは毛様体光凝固術、マイクロパルスレーザーというものがあるのですが、これも複数回繰り返してできて、副作用も少ないということから、面倒な目薬を使わずにこういうものを最初から繰り返していくという考え方も最近は少しずつ出てきています。
目薬でいくのか、レーザーを早めにするのか、あるいは低侵襲緑内障手術をするかは、患者さんの症状との兼ね合いになってくるかと思います。
山内
どうもありがとうございました。