池田
本日は肺炎球菌ワクチンについての質問です。まずワクチンの対象者はどのような方でしょうか。
関
肺炎球菌ワクチンは大きく分けると小児と成人の両方にその対象者がいます。ただし今回は、おそらく成人を想定してのことだと思います。といいますのも、これからお話しするニューモバックスというワクチンが成人に特化した、むしろ成人のために開発されたワクチンですので、成人のほうでお話をさせていただきたいと思います。
その中で主に高齢者といわれる65歳以上の方がまず大きな対象者になりますが、実はもう一つ重要な方々がいらっしゃって、もっと若い方、特に60～64歳ぐらいの方でも、例えば心臓や肺が悪い方など持病をお持ちの方や腎臓が悪くて透析を受けられているような方、リウマチをお持ちの方も若い方が多いですけれども、こういった免疫不全がある方々は65歳以前に免疫が若干落ちているので早めにワクチンを打ったほうがいいということがわかっています。高齢者と並んで、若干お若くても基礎疾患を持った方は特に肺炎球菌の接種の対象となるとお考えいただくといいと思います。
池田
その場合、ワクチン投与のスケジュールはどのようになっているのでしょうか。
関
今申し上げましたとおり、65歳がひとつの目安になる年齢です。65歳のときに1回打つのが一番原則的な接種の方法で、これがいわゆる定期接種としてのニューモバックスの接種対象です。そしてそのワクチンが一般に市販されている値段の半額ぐらいで、国や市町村の公費助成によって安く打てるようになっています。ですから、65歳でニューモバックスを1回打った後、あるいはその前に、もうひとつプレベナーという強力な免疫原性をもつワクチンを組み合わせて接種（連続接種）します。2つのワクチンを1回ずつ打って、さらに免疫を高めていく方法が近年非常にトピックになっているということで、ご了解いただければと思います。
そのスケジュールは、基本的なワクチンはニューモバックス＋ニューモバックスというかたちでもいいですけれども、以前は5年おきに打ったらいいのではないかといわれていましたが、今は特にニューモバックスとプレベナーの組み合わせで1年おきが最も効率がいいとされています。効率がいいというのは、前に打ったワクチンの効果がある程度安定してきて、さらに次のワクチンの効果が発揮されやすい、抗体価が上がるという意味での1年おきです。そして、前のワクチンの抗原、つまりタンパクが中途半端に残っていて、次に別のワクチンを打ったとき、あるいは次に同じワクチンを打ったときに、副反応でかえって痛がったり、熱が非常に強くなったりという悪いほうの反応ができることがあります。これも1年ぐらい間隔を空けて打つと低減されるということがわかってきましたので、今は1年というのが投与間隔のひとつの目安になっています。65歳を基準にしながら、その前後で打っていくのが非常に今はトピックとなっていると思います。
池田
ニューモバックスとプレベナーはどのような特徴があるワクチンなのでしょうか。
関
非常に重要なポイントだと思います。まずニューモバックスは成人用で一番有名なワクチンで、内科医は特にこれを使われることが多いと思います。このワクチンは広くいろいろな血清型をカバーできます。肺炎球菌は実はいろいろな型があり、人に対する血清反応の違いで、だいたい100ぐらいの血清型に抗原性で分けられています。そのうちの病原性が非常に強いといわれているのが30～50ぐらいのうちの23個の血清型をカバーできる莢膜多糖体型、23価ワクチンというのがニューモバックスの正式ないい方ですけれども、23個もの血清型をカバーできる非常に幅広いワクチンと思っていただければいいと思います。
一方で、このワクチンは23個の血清をカバーするために、それだけ多くの反応するためのタンパクを一つのワクチンの粒子に入れないといけないのですが、その分のタンパクだけで単一に構成されていますので、あまり免疫を誘導できる力が強くなくマイルドです。そういった意味で、実をいうと今回は成人の、65歳以上の方の話を主に念頭にお話しさせていただいていますが、小児は肺炎球菌による肺炎というよりも髄膜炎が多いので、小児にも肺炎球菌ワクチンが使われます。その際はニューモバックスでは、カバーは広いけれども免疫誘導能が少し弱いということになり、使われていません。ニューモバックスは大人用の幅の広いワクチンとお考えいただければいいと思います。
一方でプレベナーというワクチンも有名になっていますが、プレベナーはニューモバックスとは対照的に免疫誘導能を高めるために、アジュバント（免疫補助剤）をたくさん入れて、非常に強く免疫を誘導することができます。
ニューモバックスと逆で、一つのワクチンの粒子の中にアジュバントを組み込んでしまった分、中に入れられるワクチン、タンパクの粒子そのものが少なくなってきますので、ニューモバックスのように23個も血清型をカバーできません。13個ぐらいまでの血清型しかカバーできずに、強いけれども若干カバーが狭めのワクチンです。でもその分、小児にも使えますし、成人でもより免疫誘導が必要な、免疫不全といわれる方、65歳以上ではなくても基礎疾患を持っているお若めの方には特にプレベナーがいいとされて、保険収載されています。
池田
免疫原性をより強くあるいは緩やかに惹起するのですね。
例えば大人でまずニューモバックスを打って、それでまたニューモバックスを打つ場合は5年空ける。ニューモバックスを打って次にプレベナーの場合は1年空けると、そんなイメージなのでしょうか。
関
おっしゃるとおりです。むしろ、今先生がおっしゃられた1年間隔の別のワクチンを打つというのが、免疫を高める意味では理想的といわれていますので、1年間隔での連続接種が非常に今は増えてきていると思っていただくといいのではないかと思います。
池田
以前ですと、ニューモバックス＋ニューモバックスで、最低2回。あるいはまた5年後に3回目のような話がありましたが、ニューモバックス＋プレベナーでやると、それ以降の肺炎球菌ワクチンの投与は不要なのでしょうか。
関
結論から申し上げますと、不要としてもいいという考え方があります。実をいうと、さらに3回目、4回目と、たすき掛けといういい方をしますけれども、別のワクチンを1年おきなり、あるいはさらに5年空けてもう1回など、そういう打ち方をしてもいいといわれていますが、副反応の問題もあります。かえって痛がったり、それほど免疫がつかないという話もありますので、原則、先生が今おっしゃったように2回別々のワクチンを打てば、特に結合型といわれるアジュバントと結合したタイプで、アジュバントを入れたかたちで作られているプレベナーを追加で打てば、そこで基本的には大丈夫と思っていただいてもいいと思います。
池田
だいぶイメージが変わってきましたね。以前だと、あまり高齢の方にニューモバックスを投与しても十分な免疫が得られないのではないかと私自身は思っていた時期がありますが、プレベナーでアジュバントを入れて補強していくと、本当かどうかわかりませんが、生涯にわたる肺炎球菌に対するある程度の免疫がつくという感じになるのでしょうか。
関
先生のイメージされているとおりだと思います。プレベナーを追加で打つことで、かなりの免疫が維持できるようになるのは間違いなさそうですので、米国辺りではそういった打ち方でいいとなっています。
プレベナーは13個ぐらいしか血清型をカバーできないとお話ししましたが、実はプレベナーは13ではなくてプレベナー20というのが登場していまして、これは去年から日本でも小児にも成人にも使えるようになっています。強いだけではなくて、強くて広いワクチンというのがほぼ使えるようになってきますので、実はプレベナー20を1回でもいいのではないかという話もあります。
さらに申し上げますと、ニューモバックスももうすぐ代替わりするといわれています。これはキャップバックスという名前で出てくる予定で、すでに2025年8月に承認されました。これも米国で使われておりまして、ニューモバックスが今度はプレベナーと逆で、広いけれども若干マイルドだとされています。こちらも広くて強いものがあればいいじゃないかということで、23ではなくて21に数は減るのですが、より成人で、今までカバーされていなかった血清型をカバーする新製品に生まれ変わろうとしています。
どちらにしても強くてカバー範囲が広いワクチンですね。それぞれタイプは違いますけれども新しいワクチンが出現してきそうですので、さらに打ち方、あるいは間隔というのが今後議論されるでしょう。今、まさにそういう時期にかかっているということもお話しさせていただければと思っています。
池田
進化していますが新しいものがたくさん出てくると、また悩み多きことになるかもしれないですね。
関
おっしゃるとおりです。ですからシンプルに、プレベナーは13から20に入れ替わり、ニューモバックスはキャップバックスにそのまま入れ替わって、同じように1回でいいですよ、あるいは2回組み合わせることでさらにいいですよといったことをデータとして積み重ねていくことになると思います。基本的な考え方としては、今までどおり65歳で打つ。少し免疫が弱っている、基礎疾患を持っている方も早めに打ち始めるということが原則としては変わりません。あとは、2回連続接種ではなくても、1回でもいいのではないかというところがひとつ議論とトピックにはなってくるのではないかと思います。
池田
どうもありがとうございました。