山内
吉浜先生、よろしくお願いいたします。本日はいびきに対する治療法としてレーザー治療が出てきたという話題ですが、いびきには、一般的ないびきと睡眠時無呼吸による非常に有名ないびきがありまして、レーザー治療はどちらも対象となると考えてよいのでしょうか。
吉浜
はい。どちらも選択肢の一つとしては対象になると考えます。我々が普段診療しているのは、疾患としての睡眠時無呼吸になりますけれども、そうでない範疇のいびきに対しても、治療の選択肢として挙がっている、ご質問いただいている内容になるかなと思います。
山内
まずスタンダードなところから、睡眠時無呼吸に対する対処法ということで、そういった場合、まず最初はやはりCPAPと考えてよいのでしょうか。
吉浜
おっしゃるとおりです。睡眠時無呼吸症候群の治療として確立されているのはCPAP、軽症から中等度の方であれば、口腔内装置、いわゆるマウスピースですね。こういった治療はある程度確立されたものとお考えいただいてよいかと思います。こちらが第一選択になると思います。
山内
それが不十分な場合、薬での対応はあるのでしょうか。
吉浜
睡眠時無呼吸に対する投薬というのは具体的にはないと思います。我々は耳鼻科医ですので、例えば鼻づまりがひどい方などに薬など鼻炎の治療として処方する場合はもちろんありますが、そういった範疇になるかと思います。
山内
あくまでも補助的な治療に過ぎないというか、それにとどまるということで。
吉浜
ええ。そのようにご理解いただいていいと思います。
山内
そうなりますと、次は手術ということですが、これはあるのでしょうか。
吉浜
睡眠時無呼吸の治療の手術となりますと、古典的にはメスを使って咽頭の形成をする手術があります。UPPPと略称される手術の術式があるのですけれども、両側の口蓋扁桃、いわゆる扁桃腺を取ってしまって、軟口蓋を切除する、のどちんこを切ってしまうという意味ですね。さらに咽頭腔を広げるために軟口蓋の粘膜を一部形成する。こういった手術の術式になります。
山内
聞いていますと、随分ラジカルな手術のような感じがしますけれども、けっこう大きな手術なのですね。
吉浜
はい。術式の侵襲、患者さんに対するダメージはけっこう大きなものだとご理解いただいたほうがよいと思います。具体的には、まず術後はかなり痛いです。経口摂取できないほどの痛みが数日は続きますので、そこが患者さんご本人にとってもかなり苦しい。我々耳鼻科医、執刀する側としては、術後の出血も無視できないリスクですので、こういったところから考えますと、侵襲度は十分高い手術になるかと思います。
山内
ということで、今回のレーザー治療に少し移りたいわけですけれども、まず質問としてナイトレーズ、それからLAUP（ラウプ）、パルスサーミア、いろいろな名称のものがあり、少し整理させていただきたいのですが、まずこれらはみな同じものなのでしょうか。
吉浜
いいえ。少しずつ違う手術の内容になると考えます。この3つの中で特にLAUPについてはほかの2つとは少し手術のコンセプトが異なるものと考えます。
山内
例えばこの3つの中で、どれがいい、どれが悪い、どこが優れている、こういった辺りに関していかがなのでしょうか。
吉浜
優れているという点で言いますと、例えば最初に申しましたLAUPに関しては、先ほど紹介したようなかなり侵襲度の高い手術を、レーザーを使ってやや侵襲度を下げましょうというコンセプトで生まれた術式ではあります。実際にレーザー光を使って軟口蓋、のどちんこを切って、照射によってさらに咽頭腔を広げる。こういった術式になるのですが、残念ながら手術の最終的な成果といいますか、治療効果というのが論文的には十分証明されなかったのですね。アメリカのデータですけれども、実際にLAUPを施行した後、睡眠時無呼吸の指標となるAHIがかえって悪化してしまったという症例が約4割占められるという文献もあります。米国睡眠学会では、最終的にLAUPは推奨されないというふうに現在は位置付けられている術式になります。
山内
ということは残りのナイトレーズ、パルスサーミアに関しては、LAUPを少し避ける形で、もう少しバージョンアップされていると考えてよいのでしょうか。
吉浜
この2つの術式についてはLAUPとはややコンセプトが異なる治療内容になるのかと思います。この2つは咽頭に対してレーザー光を照射することで軟口蓋の引き締め効果を図るといううたい文句、そうした内容をコンセプトとして生まれている治療になります。
山内
基本的な原理としては、軟口蓋を広げると考えてよいのですか。
吉浜
ねらいとしてはおっしゃるとおりです。軟口蓋を引き締める効果によって、咽頭腔全体を広げる。これが治療のねらいになるのは確かです。
山内
ナイトレーズとパルスサーミアに関しては比較的似通った手技と考えてよいですか。
吉浜
はい。私が経験したのはナイトレーズのほうですけれども、ナイトレーズは軟口蓋の比較的表面の粘膜ですとか浅い組織の引き締め効果をねらった手技になります。ただ、パルスサーミアのほうは、実際施行されているクリニックのホームページなどを拝見しますと、粘膜よりさらに深い組織の引き締め効果をねらっているというふうに記載されています。いずれにせよ、軟口蓋に対してレーザー光を照射して、治療を行うという意味では、似通った位置付けの治療内容になるかなと思います。
山内
この2つに関しては比較的最近出てきているということで、現在もそういった治療に関してはいろいろと試行錯誤もあるでしょうけれども、進みつつあると考えてよいのでしょうか。
吉浜
今後の治療効果にはもちろん期待したいところなのですけれども、現在の時点でいいますと、必ずしもいびきや睡眠時無呼吸にお悩みの方全員に対して治療効果が約束できるとまではまだ言えない状況にあるかと思います。
山内
質問にあります効果のほうは、いかほどでしょうか。
吉浜
質問書でいただいていますCPAPを中止できるのかという点のお答えとしましては、そういった症例はごく限られる、非常に一部になるかと思います。ナイトレーズあるいはパルスサーミアの治療を行ったことでCPAPの中止までこぎつけるかと言われると、そうでない患者さんのほうが多いのではないかと実感します。
山内
そうしますと、そこまでの重症性がないというとおかしいですけれども、加齢性のいびきですか、年を取ってくるとわりにいびきは多くなりますけれども、こういったいびきに対する適用はいかがなのでしょうか。
吉浜
そもそもいびきという現象、あるいは睡眠時無呼吸という現象は、一つの要素ではなく、多くの要素が組み合わさって起こってくる現象です。例えば年齢に伴ういびき悪化という点で言いますと、軟口蓋の形、粘膜の形だけではなく、骨格の問題ですね。あごの形やサイズの変化、あるいは頸椎の部分が少し曲がったりして咽頭腔を狭くしてしまう効果などの影響も考えられるところかと思います。ですので、レーザー治療一つでいびきが随分改善したよ、とまでは一概には期待できないのではないかと考えます。
山内
ただ、解剖学的なものとか耳鼻咽喉科的に見てですが、いびきというのはそういった辺り、もう少しいじることができるようになったら、解決しうるものなのでしょうか。
吉浜
今後の耳鼻科医としての課題という部分になるかと思います。現時点だと、形態的な部分で一発で解決するというよりは、多面的な要素になります。先ほど申しましたとおりですので、総合的な治療という意味では最初に戻ってしまいますが、やはりCPAPやマウスピースなどが第一選択になるのかなと思います。
山内
またレーザーに戻りますが、今のお話の中でもだいぶ出てきましたけれども、合併症とか注意点。やはりけっこうリスクの高い、侵襲性が高い治療と考えてよいのですね。
吉浜
おっしゃるとおりかと思います。ナイトレーズに関して言えば、実際に日帰りで施行が可能な術式になるかとは思うのですけれども、一部の患者さんにおいては、合併症として軟口蓋や咽頭の粘膜の腫脹、それに伴う気道狭窄、こうしたリスクは無視できないです。さらに、出血は比較的少ないと思うのですけれども、術後出血の可能性もないとは断言できない術式になります。こうした術後のトラブルに対して十分対応できるような施設で受けていただくというのが最低条件になるのかなと思います。
山内
一般的な実施回数ということですが、1回で済みそうな気もしますが、そうでもないのでしょうか。
吉浜
実は1回目でもある程度効果を実感していただける症例、患者さんというのは一部にはいらっしゃるのですね。早速、治療効果が出たと感じていただければよいのですが、一般的な実施回数という質問ですと、3回が一つの目安になるかと思います。4週間程度の間隔を空けて3回目までは施行することが一般的です。
山内
こちらのほうもかなり痛い治療ですか。
吉浜
先ほどご紹介したような侵襲度が強い手術に比べますと、比較的、痛みという点でもやや軽いというふうにご理解いただいてよいかと思います。
山内
ただ、苦しくないとは言えないわけですね。
吉浜
そうですね。やはりある程度の刺激はあるとご理解いただきたいところです。
山内
最後に費用の点ですが、まず保険は利くのでしょうか。
吉浜
いいえ。ナイトレーズ、パルスサーミアは保険適用外、自費診療になります。
山内
となりますと、費用はピンからキリまでと考えてよいのですね。
吉浜
はい。現実に、ピンからキリまでの状態になっています。
山内
もう一つだけ、ついでにうかがいたいのですが、先ほど出てきました高齢者ですね。どうしてもいびきが出てきやすいわけですけれども、例えば日常生活の中でこういったものに非常に苦しんでいるというか、旅行にも行けないという方はいらっしゃると思います。こういった方々にちょっとした工夫、コツ、いびきを軽くするものがありましたらご紹介願えますか。
吉浜
今回話題に出なかったところで言いますと、やはり生活の中で工夫をするという点です。例えば仰向けで眠るといびきというのは悪くなりますので、横向きで眠るような睡眠のスタイルを工夫するとか、肥満体型の方はやはり減量をしていただくなどといった内容になるかと思いますね。
山内
どうもありがとうございました。